典型案例简介

　　刘某与甲公司于2016年1月26日签订劳动合同，劳动合同中约定刘某工作岗位为电工，月工资3000元，甲公司依法为刘某缴纳各项社会保险费。

　　2016年7月7日，刘某在拆电线时不慎摔伤，经人力资源和社会保障局认定属于工伤，经住院治疗产生医疗费30余万元，刘某住院甲公司办理了工伤职工住院申报手续，上述医疗费均由甲公司垫付。2017年1月20日，经劳动鉴定委员会鉴定，伤残等级为七级。

　　甲公司将刘某的医疗费用到工伤保险基金进行报销结算时，其中约18万元因超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录范围，工伤保险基金不予支付。甲公司遂向法院提起诉讼，要求刘某承担并立即偿还垫付的工伤医疗费共计约18万元。

　　裁判要点

　　一审法院认为，甲公司已经为刘某按时缴纳了工伤保险费，刘某住院甲公司也向医院办理了工伤职工住院申报手续，已经完成了工伤保险义务。在住院期间，是伤者及家属从用人单位领取医疗费后自行向医院缴纳，对于超出工伤诊疗范围用药、耗材的选择除了其中约1万元征求公司同意外，其余只有伤者及家属的签字认可。《工伤保险条例》已经明确规定工伤医疗费由工伤保险基金承担，在没有其他法律明文规定情况下，伤者自行使用超出工伤保险诊疗范围、药品目录范围导致工伤保险基金不予支付的医疗费用，应当由劳动者自行承担。故法院判决伤者刘某应当返还用人单位垫付的超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录范围的医疗费约17万元。

　　律师分析

　　《工伤保险条例》第三十条规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险项目诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”。但是，该条例对于工伤职工在就医过程中产生的超出上述“三目录”范围的医疗费却没有明确规定具体的处理方法。对此，本律师认为：

　　1.从立法目的上分析，《工伤保险条例》制定的初衷是分散用人单位的用工风险，国家从立法层面已经决定了用人单位只承担法定的义务，超出法定义务不承担责任。

　　2. 重庆市人社局在制定工伤保险药品目录和医疗服务项目时已经综合考虑了治疗工伤时的临床用药需求，考虑了重大疾病治疗用药、急抢救用药、职业病特殊用药等，工伤诊疗药品目录已经涵盖可能发生的药品范围。重庆市人社局和卫生局制定的《重庆市工伤职工就医管理办法》也明确规定了工伤职工治疗工伤必须使用目录外药品时的救济途径，明确规定了“未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用，由定点医疗机构承担”。

　　本案中，刘某在医院告知可能产生自费药品、耗材时，既没有通知甲公司，也未向医院提出任何异议，未履行审批手续，自行确定使用巨额自费药，由此产生约18万元因超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录范围无法报销，应由刘某自行承担不利后果。

　　3.本案中，刘某在医院治疗工伤时，刘某和医院之间产生医疗服务合同关系，甲公司仅是为刘某垫付医疗费。根据实务中“谁收益，谁治疗，谁承担”的原则，该笔费用也不应当由甲公司承担。

　　律师建议

　　作为用人单位，发生工伤时，建议用人单位及时通知职工亲属，由职工家属和医院建立医患关系，避免承担过高的工伤待遇赔偿责任。同时，及时向医院发送告知函，表明受伤职工系因工受伤，要求医院在工伤保险基金支付范围内为工伤职工用药治疗，并注意留下证据以备后期举证。